构建县域卫生体系一体化机制的若干思考

 时间： 2020-11-19  浏览次数：4104

国家卫生体系包括医疗体系、公共卫生服务体系、医疗保障体系、卫生监督管理体系四个子系统，四个子系统配套建设，协调发展，形成四位一体的基本医疗卫生制度。

中共中央总书记、国家主席、中央军委主席习近平在2020年6月2日下午主持召开的专家学者座谈会上发表重要讲话。他强调，人民安全是国家安全的基石。要强化底线思维，增强忧患意识，时刻防范卫生健康领域重大风险。只有构建起强大的公共卫生体系，健全预警响应机制，全面提升防控和救治能力，织密防护网、筑牢筑实隔离墙，才能切实为维护人民健康提供有力保障。5月22日，国务院总理李克强在发布的2020年国务院政府工作报告中提出，加强公共卫生体系建设。

本着从面临的问题和挑战出发，探讨如何从基层构建强大公共卫生体系的初衷，本文试着以县域为构建单位，就构建县域公共卫生体制一体化机制进行若干思考。

一、面临的问题和挑战

1、体系发展上相对滞后

目前医改取得了重大进展和明显成效，综合医院改革不断深化，全面医疗保障体系持续健全，药品供应保障体系逐步完善，但是公共卫生服务体系改革发展相对滞后于经济和其他社会事业发展，公共卫生服务体系建设现状与人民日益增长的健康需要不适应的矛盾还相当突出。

一方面，一些传统传染性疾病和公共卫生问题尚未得到有效控制，许多新发传染病和慢性病等新的公共卫生问题又不断出现，突发公共卫生事件的应急能力尚不适应需求；另一方面，随着社会医学模式的转变，卫生资源的有限性与公共卫生需求无限性之间的矛盾，对疾病预防控制及公共卫生服务体系建设工作提出了新的要求。预防和控制传染性疾病仍是今后公共卫生工作的重要部分，特别是对新发传染病的识别和控制及其带来的突发公共卫生事件的处置；伴随城镇化及老龄化的进程加快，慢性病出现“井喷”状态，成为威胁居民健康最主要原因。

而当前以传染病防控为主要任务建立起来的传统疾病预防控制体系，对慢性病的防控无论是在人员技术储备、社会动员、信息收集、分析及发布、机构间分工管理协调、资源调配等方面均存在着较大的差距，体系发展面临调整转型。

目前，以县域为单位的各基层政府对辖区内公共卫生资源统筹、体系建设、条件保障等工作重视不一、效果各异；基层医疗卫生机构，社区卫生服务站、乡镇卫生院等，基础差、底子薄，服务能力低的状况依然存在。

2、思想观念上重治轻防

由于政府卫生主管部门职能设置中存在的问题，医疗系统和公共卫生系统之间的协调和配合存在一定的缺陷，临床医生关注的是个体疾病，无法关注人群疾病流行模式的变化，公共卫生领域虽然注重健康教育和危险因素控制，但不能发挥临床医学在疾病早发现、早治疗中的作用，临床医学与公共卫生的割裂，严重影响到疾病控制工作。

3、人才队伍发展上乏力

人才队伍的梯队建设、专业能力配置及管理缺乏系统规划，不能满足发展的需要。基层公共卫生人员工作量大，压力大，但职业获得感和物质激励均不能合理匹配，致使基层公共卫生队伍稳定性差，人才队伍发展乏力。高学历人才难以引进，全日制医学类本科生甚至是专科生都不愿意到基层工作，基层卫生服务机构对年轻人吸引力不足，随着人员退休，服务机构的医护人员不增反减。以咸安区浮山社区卫生服务中心为例，中心近5年没有招聘新的职工，医务人员普遍年龄偏大后继无人，业务水平难以提高。

4、信息化水平整体滞后

现有信息系统多是围绕特定领域和范围而建设的，属于相对封闭的系统，缺少能满足互联互通、信息共享的信息平台，更不能满足全生命周期健康管理服务需求。信息化建设公共资金投入不足，人才缺乏。与当前卫生信息化建设的需求相比，投入不足且资金投入渠道单一，同时，具有医学、公共卫生和信息学等多重背景的复合型卫生信息化人才严重缺乏。

二、有关建议

1、完善县域级卫生体系一体化建设

国家卫健委于2019年5月份已下发《关于推进紧密型县域医疗卫生共同体建设的通知》（以下简称《通知》），目标到2020年底，在500个县（含县级市、市辖区）初步建成目标明确、权责清晰、分工协作的新型县域医疗卫生服务体系，逐步形成服务、责任、利益、管理的共同体。

以党的十九大报告精神为指引，坚持新时期卫生与健康工作方针，将公共卫生体系的建设目标纳入政府年度政府工作目标管理，整合社会资源，充分发挥医疗卫生机构现有资源规模效应，建立完善功能互补、协作密切、责权清晰、与社会主义现代化国家社会经济发展水平相适应的新时代公共卫生体系，为人民群众提供全方位全周期、优质高效的公共卫生服务。

2、构建医防结合的卫生服务体系

第一，发挥政府主导作用。充分意识到医防结合的重要性，将公共卫生服务与医保结合，使医保由原有的单纯购买医疗服务向购买预防、康复等综合型医疗服务发展；第二，核定人员编制。按照国家标准，制定市县两级疾控中心“三定”方案，厘清疾控人员编制数量，按照不低于常住人口万分之1.75的比例核定全市疾控机构人员编制并足额配备。优化医疗机构公共卫生人员编制；第三，落实经费保障。市县两级政府建立稳定的投入机制，完善政府投入、分级负责的公共卫生经费保障机制。疾控体系改革和公共卫生体系建设所需基本建设、设备购置、疾病监测、信息化建设等经费，由同级政府根据需要足额安排。推进市、县两级疾控机构实施公益一类保障和公益二类管理，疾控中心人员经费、公用经费和业务经费，根据任务完成及考核情况，由同级政府予以保障；医疗机构承担重大疫情防控和公共卫生应急处置所需经费，由同级财政按照相关规定考核后给予补偿，加大政府购买公共卫生服务的力度。

3、加强公共卫生体系人才队伍建设

优化卫生人力结构，建立公共卫生与临床医学复合型人才培养机制，防止目前这种公共卫生工作游离于临床治疗以外的情况，体现真正的防治结合，预防为主的卫生工作方针。二级以上医疗机构要设置公共卫生科室和公共卫生医师岗位，基层医疗卫生机构要配备公共卫生执业（助理）医师并具体落实疾控任务，形成分工明确、信息共享、互联互通的工作机制完善公共卫生服务人员激励机制，健全相应的薪酬制度，体现工作价值，充分调动人员积极性，提高工作效率，完善绩效考核制度。同时吸引高端人才和学科带头人，在待遇、科研经费、职称晋升等方面基于政策倾斜，建立人才培养和人才合力流动机制，进一步健全公共卫生人才培养体系，提高公共卫生人才队伍整体素质。

加强学科和人才队伍建设。支持湖北科技学院、咸宁职业技术学院加强预防医学本、专科层次人才培养，创建流行病学、传染病学、慢病管理、卫生检测等公共卫生类省级以上重点学科及一流建设学科。市、县市区两级疾控中心专业技术人员每三年至少参加一次市级以上现场流行病学等专业培训。专业技术岗位不低于岗位总量的85%。市、县两级疾控机构高级岗位比例分别提高至30%、15%，新入职专业技术岗位人员分别具备全日制本、专科以上学历。

4、乡村医生采用“县招、乡管、村用”模式

从目前来看，解决乡村医生身份的重要渠道就是乡村一体化。今年4月，国家卫健委发文要创新上下联动的用才机制。围绕“县要强、乡要活、村要稳、上下联、信息通”，加强县域医疗共同体、乡村一体化建设。鼓励县域内以县级医院为龙头，与乡镇卫生院建立医共体，强化县医院与乡镇卫生院一体化管理，建立医共体内人员柔性流动、双向交流机制。积极推行基层卫生健康人才“县管乡用”、“乡管村用”管理机制。在乡村一体化建设中，会吸纳资质优秀的乡村医生进入到乡镇卫生院编制内，乡镇卫生院出现岗位空缺招聘人员时，同等条件下优先聘用在岗乡村医生。随着县域医共体逐渐铺开和完善，部分乡村医生的身份问题将得以解决。

5、建立基层薪酬制度新模式

广东省的基层医改经验，即基层医疗机构实行“公益一类财政供给、公益二类绩效管理”，已经被国家卫健委点名肯定。国家卫健委在去年12月明确要推广广东省基层医疗卫生机构实行“公益一类财政供给、公益二类绩效管理”等改革经验。这一点在《通知》里被正式提出。《通知》明确在薪酬制度改革上，推进基层医疗卫生机构逐步建立“公益一类保障与公益二类激励相结合”的运行新机制，医务人员收入由医共体自主分配，以岗位为基础，以绩效为核心，打破单位、层级和身份区别，建立多劳多得、优绩优酬的内部分配机制，并与药品、耗材和检查检验收入脱钩。这种模式使得基层医疗机构既有国家财政兜底保障，又有自主分配权利，医务人员可以多劳多得，依靠自身优秀医疗服务能力获得更优厚的报酬，是接下来基层医疗薪酬制度改革的重点模式。

6、县域内统一药品采购和配送

加强上下级医疗机构药品目录衔接是县域卫生体系一体化的重点工作，只有统一药品配送和采购，才能在医共体内部上下联通，否则无法形成一个统一体。随着这项工作逐步完善，基层用药问题也将得到进一步解决。前不久，天津市就推出基层医疗机构将实现“一站式”便捷取药，签约慢性病患者用药计划和采购计划同步联动，实现慢性病用药精准及时保障，只有保障了患者能在基层医疗机构拿到上级医院开的药，才能有效吸引患者来基层就诊。

7、通过资金打包方式实现整体打包服务

近期，不少地区发文要求公共卫生服务一体化发展，6月18日，浙江省发文要求推动县乡村公共卫生一体化建设，提升公共卫生服务能力，落实公共卫生法定职责，推动建立“共同管理、分级指导、协同服务、责任同担、效益共享”的公共卫生机构融入一体化建设发展模式。逐步推进基本公共卫生与基本医疗服务实行整体打包服务，推行医疗处方和健康处方“双处方”制度，公卫医师作用和地位得以加强。

安徽省也在前不久发文建立密切利益共享机制，打包城乡居民基本医保基金和基本公共卫生服务资金，结余留用，合理超支分担，建立紧密型利益纽带，对于基本公共卫生服务经费结余部分，要按规定统筹用于医防融合服务人员奖励，这也将大大提高基层公卫人员的积极性。

8、进一步完善公共卫生信息化建设

公共卫生信息化是贯彻国家信息化发展的重要内容之一，是落实医改任务的迫切要求，信息化日益成为更好地解决公共卫生服务需求与服务供给的矛盾，提升基本公共卫生服务能力，提高科学管理水平、卫生服务质量和效率的有力手段。应坚持政府主导，全面统筹，以健康档案为核心，实现区域卫生系统和共享，建立和完善覆盖全国的慢病监测系统，全面推广健康危害因素监测、生命登记监测系统、三级卫生信息平台等，加强信息安全体系建。同时促进公共卫生大数据的应用，提升信息分析利用能力，以人为本构建智慧型公共卫生体系，促进全民健康保障的公共卫生服务。

同时，巩固群防群控工作机制。建立健全疾控机构与城乡社区联动工作机制，将疾病预防控制工作纳入基层网格化管理内容。构建以基层党组织为核心，以居（村）民委员会为基础，业委会、物业公司和网格员、社区党员、社工、志愿者、居民骨干、防疫人员等共同参与的社区网格化防控体系，形成群防群控、全民参与的良好局面。

9、实现信息交互提升基层工作效率

4月份，国家卫生健康委和国家中医药管理局联合发布《关于印发全国基层医疗卫生机构信息化建设标准与规范（试行）的通知》，我国基层医疗信息化时代全面开启，对基层医疗的方方面面以及医务工作者都将产生深远影响。通过一个紧密型医联体的上下联动，信息交互，实现对病人全方位、全周期的健康管理，基层医院将不再只是医联体内部的挂号机器，而是成为科学的转介系统，有了基层医生的参与，转诊变得更科学、更具体，这也是分级诊疗所要实现的理想模式。医共体内信息化的铺开和成熟也将使基层医生的工作少了繁杂重复，可以腾出更多时间去做有意义的工作。

县乡村公共卫生一体化建设将服务、责任、利益、管理连接在一起，各医疗机构齐头并进，上下融合，逐步走向成熟、完整和统一，能够实现优质医疗资源不断下沉，实现“小病不出村，常见病不出乡(镇、社区)，大病不出县，疑难危重病再转诊”的就医模式，能让群众就近便捷地就医，获得全方位服务，节省医药费用，是惠民、利民的改革新举措，也能够让县乡医疗服务能力明显增强，资源使用效率明显提升，优化老百姓就医体验。同时，县乡村公共卫生一体化建设能够促使县域内基本医疗、公共卫生和健康管理服务能力进一步改善，从县级强提高到县域强，使65%以上的患者在基层医疗卫生机构就诊，90%以上的患者在县域内医疗机构就诊，更有效实施分级诊疗，更有利实现医保运行要安全、医院发展可持续、医务人员有动力、百姓健康得实惠的目标。（农工党咸宁市委会 胡敏）